New Patient Registration Forms
Please complete these forms and bring them into the office.
|
|
| ||||||
|
| ||||||||
|
Complete the Child History for ages 0-12.
|
Complete the Adolescent History for ages 13-17.
|
Complete the Adult History for ages 18 and up.
|
|
|
| ||||||
Cheryl Newman MD, PLLC complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Español
Cheryl Newman MD, PLLC cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
繁體中文
Cheryl Newman MD, PLLC 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
Tiếng Việt
Cheryl Newman MD, PLLC tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính
한국어
Cheryl Newman MD, PLLC 은(는) 관련 연방 공민권법을 준수하며 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 차별하지 않습니다.
Tagalog
Sumusunod ang Cheryl Newman MD, PLLC sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian
Русский
Cheryl Newman MD, PLLC соблюдает применимое федеральное законодательство в области гражданских прав и не допускает дискриминации по признакам расы, цвета кожи, национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола
العربية
يلتزم Cheryl Newman MD, PLLC بقوانين الحقوق المدنية الفدرالية المعمول بها ولا يميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو السن أو الإعاقة أو الجنس.
Kreyòl Ayisyen
Cheryl Newman MD, PLLC konfòm ak lwa sou dwa sivil Federal ki aplikab yo e li pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks.
Français
Cheryl Newman MD, PLLC respecte les lois fédérales en vigueur relatives aux droits civiques et ne pratique aucune discrimination basée sur la race, la couleur de peau, l'origine nationale, l'âge, le sexe ou un handicap.
Polski
Cheryl Newman MD, PLLC postępuje zgodnie z obowiązującymi federalnymi prawami obywatelskimi i nie dopuszcza się dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć.
Italiano
Cheryl Newman MD, PLLC è conforme a tutte le leggi federali vigenti in materia di diritti civili e non pone in essere discriminazioni sulla base di razza, colore, origine nazionale, età, disabilità o sesso.
אידיש
קומט נאך פעדעראלע ציווילע רעכטן געזעצן און דיסקרימינירט נישט אויפן באזיס פון Cheryl Newman MD, PLLC ראסע, קאליר, נאציאנאלע אפשטאם, דיסאביליטי, אדער געשלעכט.
বাংলা
Cheryl Newman MD, PLLC প্রযোজ্য ফেডারেল নাগরিক অধিকার আইন মেনে চলে এবং জাতি, রঙ, জাতীয় উৎপত্তি, বয়স, অক্ষমতা, বা লিঙ্গের ভিত্তিতে বৈষম্য করে না।
اُردُو
قابلِ اطلاق وفاقی شہری حقوق کے قوانین کی تعمیل کرتا Cheryl Newman MD, PLLC اور یہ کہ نسل، رنگ ، قومیت، عمر، معذوری یا جنس کی بنیاد پر امتیاز نہیں کرتا۔
Tagalog
Sumusunod ang Cheryl Newman MD, PLLC sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian.
Shqip
Cheryl Newman MD, PLLC vepron në përputhje me ligjet e zbatueshme federale të të drejtave civile dhe nuk ushtron diskriminim mbi baza si raca, ngjyra, prejardhja etnike, mosha, aftësia e kufizuar ose gjinia.
λληνικά
H Cheryl Newman MD, PLLC συμμορφώνεται με τους ισχύοντες ομοσπονδιακούς νόμους για τα ατομικά δικαιώματα και δεν προβαίνει σε διακρίσεις με βάση τη φυλή, το χρώμα, την εθνική καταγωγή, την ηλικία, την αναπηρία ή το φύλο.
Español
Cheryl Newman MD, PLLC cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.
繁體中文
Cheryl Newman MD, PLLC 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。
Tiếng Việt
Cheryl Newman MD, PLLC tuân thủ luật dân quyền hiện hành của Liên bang và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, khuyết tật, hoặc giới tính
한국어
Cheryl Newman MD, PLLC 은(는) 관련 연방 공민권법을 준수하며 인종, 피부색, 출신 국가, 연령, 장애 또는 성별을 이유로 차별하지 않습니다.
Tagalog
Sumusunod ang Cheryl Newman MD, PLLC sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian
Русский
Cheryl Newman MD, PLLC соблюдает применимое федеральное законодательство в области гражданских прав и не допускает дискриминации по признакам расы, цвета кожи, национальной принадлежности, возраста, инвалидности или пола
العربية
يلتزم Cheryl Newman MD, PLLC بقوانين الحقوق المدنية الفدرالية المعمول بها ولا يميز على أساس العرق أو اللون أو الأصل الوطني أو السن أو الإعاقة أو الجنس.
Kreyòl Ayisyen
Cheryl Newman MD, PLLC konfòm ak lwa sou dwa sivil Federal ki aplikab yo e li pa fè diskriminasyon sou baz ras, koulè, peyi orijin, laj, enfimite oswa sèks.
Français
Cheryl Newman MD, PLLC respecte les lois fédérales en vigueur relatives aux droits civiques et ne pratique aucune discrimination basée sur la race, la couleur de peau, l'origine nationale, l'âge, le sexe ou un handicap.
Polski
Cheryl Newman MD, PLLC postępuje zgodnie z obowiązującymi federalnymi prawami obywatelskimi i nie dopuszcza się dyskryminacji ze względu na rasę, kolor skóry, pochodzenie, wiek, niepełnosprawność bądź płeć.
Italiano
Cheryl Newman MD, PLLC è conforme a tutte le leggi federali vigenti in materia di diritti civili e non pone in essere discriminazioni sulla base di razza, colore, origine nazionale, età, disabilità o sesso.
אידיש
קומט נאך פעדעראלע ציווילע רעכטן געזעצן און דיסקרימינירט נישט אויפן באזיס פון Cheryl Newman MD, PLLC ראסע, קאליר, נאציאנאלע אפשטאם, דיסאביליטי, אדער געשלעכט.
বাংলা
Cheryl Newman MD, PLLC প্রযোজ্য ফেডারেল নাগরিক অধিকার আইন মেনে চলে এবং জাতি, রঙ, জাতীয় উৎপত্তি, বয়স, অক্ষমতা, বা লিঙ্গের ভিত্তিতে বৈষম্য করে না।
اُردُو
قابلِ اطلاق وفاقی شہری حقوق کے قوانین کی تعمیل کرتا Cheryl Newman MD, PLLC اور یہ کہ نسل، رنگ ، قومیت، عمر، معذوری یا جنس کی بنیاد پر امتیاز نہیں کرتا۔
Tagalog
Sumusunod ang Cheryl Newman MD, PLLC sa mga naaangkop na Pederal na batas sa karapatang sibil at hindi nandidiskrimina batay sa lahi, kulay, bansang pinagmulan, edad, kapansanan o kasarian.
Shqip
Cheryl Newman MD, PLLC vepron në përputhje me ligjet e zbatueshme federale të të drejtave civile dhe nuk ushtron diskriminim mbi baza si raca, ngjyra, prejardhja etnike, mosha, aftësia e kufizuar ose gjinia.
λληνικά
H Cheryl Newman MD, PLLC συμμορφώνεται με τους ισχύοντες ομοσπονδιακούς νόμους για τα ατομικά δικαιώματα και δεν προβαίνει σε διακρίσεις με βάση τη φυλή, το χρώμα, την εθνική καταγωγή, την ηλικία, την αναπηρία ή το φύλο.